Aan: GG internet / Boomber, Groene Specht 3, 4356 DA Oostkapelle, Nederland, info@boomber.nl.
Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen herroep/herroepen (*): …
Besteld op (*) / ontvangen op (*): …
Naam consument(en): …
Adres consument(en): …
Handtekening consument(en) (alleen bij indiening op papier): …
Datum: …
(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.