An: GG internet / Boomber, Groene Specht 3, 4356 DA Oostkapelle, Niederlande, info@boomber.nl.
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren: …
Bestellt am (*) / erhalten am (*): …
Name des/der Verbraucher(s): …
Anschrift des/der Verbraucher(s): …
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier): …
Datum: …
(*) Unzutreffendes streichen.